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介護保険関係様式集
目次
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1.介護保険認定申請書
| 申請方法 |
下記の介護保険認定申請書について、表裏両面で印刷し、記載例を参考に、すべて記入の上提出してください。 |
|---|---|
| 申請場所 | 介護保険担当窓口（1階7番窓口） |
| 郵送の可否 | 可 |
| 申請に必要なもの |
・介護保険認定申請書（表裏両面印刷にて） ・介護保険被保険者証 ・医療保険に加入していることが確認できるもの ※第2号被保険者(40歳から65歳未満)で特定疾病を有する方 |
| 窓口受付時間 |
8時30分～1７時00分 |
| 申請日 |
【窓口提出の場合】 【郵送の場合】 |
要介護認定申請書（表裏・R8.4） [Excelファイル／131KB]
要介護認定申請書（表裏・R8.4） [PDFファイル／278KB]
（記入例）要介護認定申請書（表裏・R8.4） [PDFファイル／393KB]
※令和8年4月1日より申請書が変わりました。変更理由につきましては、以下をご参照ください。
令和8年4月から要介護・要支援認定申請書の様式が変わります（介護情報基盤における包括的同意について）
2.介護保険関係証明書再交付申請書
介護保険関係証明書再交付申請書 [PDFファイル／71KB]
3.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書は、認定結果が確定してから提出してください。（適用年月日は遡っても差し支えありません）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／73KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル／97KB]
入力用 [Excelファイル／14KB] [Excelファイル／14KB]
4.高額介護サービス費支給申請書
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 [Excelファイル／22KB]
【記載例】介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 [PDFファイル／224KB]
- ご本人様がお亡くなりになった場合は、下記の書類をご提出ください。
※相続人代表者と亡くなった人との続柄が分かるもの（戸籍謄本等）を添付してください。
相続人代表者指定届兼口座指定届 （介護保険給付用） [Excelファイル／36KB]
5.福祉用具購入費支給申請書
- 受領委任払い
【購入前】
・申請書
介護保険居宅介護介護(予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／216KB]
入力用（受領委任払用） [Wordファイル／33KB]
・カタログやパンフレットの写し（福祉用具の概要を記載した書類）
・見積書
・その他（下記の注意事項をご確認ください）
【購入後】
・申請書
受領委任払（支給申請兼販売証明書・事後提出用） (PDFファイル:77.4KB)
入力用 (Wordファイル:18.9KB)
・領収書
※原本（確認後、返却します）
※金額に応じて収入印紙を貼付してください
・指定請求書 [PDFファイル／152KB]
※任意様式可
・その他（下記の注意事項をご確認ください）
- 償還払い
・申請書
介護保険居宅介護介護(予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） [PDFファイル／325KB]
入力用（償還払い用） [Wordファイル／37KB]
・カタログやパンフレットの写し（福祉用具の概要を記載した書類）
・見積書
・領収書
※原本（確認後、返却します）
※金額に応じて収入印紙を貼付してください
・指定請求書 [PDFファイル／152KB]
※任意様式可
・その他（下記の注意事項をご確認ください）
- 令和4年4月1日から、請求書の押印を廃止しました。それに伴い、窓口で請求書を受理する際に請求書提出者の本人確認が必要となりました。
請求書を提出する際は本人確認ができるもの（運転免許証および社員証等）を提示してください。
- 令和6年4月1日から、一部の福祉用具について貸与と販売の選択制が導入されました。選択制の対象福祉用具の貸与・販売にあたっては、上記の書類に加えて、必要な対応および書類があります。詳しくは、一部の福祉用具について貸与と販売の選択制が導入されましたをご確認ください。
【必要書類】
・選択制の対象福祉用具の購入申請における確認資料 [Wordファイル／14KB]
・平面図または写真
※スロープを複数購入する場合のみ
※平面図の場合は、設置箇所を示したもの。写真の場合は、段差にメジャーを当て、高さを示したもの。
- 破損等により同一品目の再購入をするをする場合など、疑義が生じた申請については写真等をご提出いただく場合があります。
- 支払いに関する委任状 [PDFファイル／35KB]
-
福祉用具購入費支給申請取下げ届出書 [Wordファイル／11KB]
※申請を取り下げる場合にご提出ください。 - 泄予測支援機器 確認調書 [Wordファイル／13KB]
6.負担限度額認定申請書（特定入所者介護サービス費）
- 申請書
負担限度額認定申請書（2025年度：令和7年8月1日～令和8年7月31日) [PDFファイル／116KB]
必要書類につきましては、下記をご参照ください。
負担限度額認定申請に伴う必要書類 [PDFファイル／547KB]
7.要介護認定の資料提供にかかる申出書
必要書類
1 要介護認定等の資料提供にかかる申出書
2 申請者の本人確認ができるもの
例：施設・事業者の社員証や介護支援専門員証等（郵送で請求する場合はその写し）
3 施設・事業者が被保険者と契約していることが確認できる書類
例：契約書の写し等
※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出している場合は不要です。
4 110円切手を添付した返信用封筒（郵送で請求する場合のみ）
要介護認定等の資料提供にかかる申出書 [PDFファイル／79KB]
8.住宅改修関係申請書類
住宅改修ご利用の手引き
介護保険住宅改修ご利用の手引き（市民向け） [PDFファイル／943KB]
介護保険住宅改修ご利用の手引き（施工業者向け） [PDFファイル／941KB]
必要書類 ※詳細につきましては、上記の手引きをご参照ください。
- 住宅改修前
・申請書
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用） [PDFファイル／258KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用） [PDFファイル／309KB]
・住宅改修理由書
・理由書作成者の資格を証明する書類
・改修前の写真 ※任意様式可
・工事費内訳書（見積書） ※任意様式可
・見取り図など
・承諾書
・委任状
・住宅改修費支給申請取下げ届出書
住宅改修費支給申請取下げ届出書 [Wordファイル／11KB]
※申請を取り下げる場合にご提出ください。
- 住宅改修後
・請求書 ※任意様式可
令和4年4月1日から、請求書の押印を廃止しました。それに伴い、窓口で請求書を受理する際に請求書提出者の本人確認が必要となりました。
請求書を提出する際は本人確認ができるもの（運転免許証および社員証等）を提示してください。
・領収書 ※原本（確認後、返却します）
※金額に応じて収入印紙を貼付してください
・改修後の写真
・給付券 ※償還払いの場合は不要
9.介護給付費等の取消依頼書（過誤申立書）
※申立事由コード一覧表 [PDFファイル／403KB] （詳細は福岡県国民健康保険団体連合会ホームページ＜外部リンク＞をご覧ください。）
【提出期限等について】
同月過誤の場合は月末、通常過誤の場合は15日（休日の場合は前営業日）までにご提出ください。
なお、過誤申立は、国保連合会への請求が通ったことを確認してから行ってください。
また、国保連合会への再請求につきましては、どちらも提出締切日の翌月に行ってください。
10.介護サービスに係る報告要領・報告書
介護サービスに係る事故報告書 [Excelファイル／101KB]
介護サービスに係る事故報告要領 [PDFファイル／451KB]
報告要領 新旧対照表（令和3年5月19日改正） [PDFファイル／131KB]
※メール提出時の送付先：kaigo@city.dazaifu.lg.jp
11.福祉用具貸与にかかる例外給付届出書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書（表） [PDFファイル／70KB]
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書（裏） (PDFファイル:45.0KB)
12.指定介護老人福祉施設特例入所等に係る様式
指定介護老人福祉施設特例入所等における様式 [Excelファイル／113KB]
福岡県指定介護老人福祉施設等入所指針 [PDFファイル／232KB]
13.送付先変更・住所変更届様式
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