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介護保険関係様式集

ページID:0001505 更新日:2025年3月24日更新 印刷ページ表示

目次

1.介護保険認定申請書

2.介護保険関係証明書再交付申請書

3.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

4.高額介護サービス費支給申請書

5.福祉用具購入費支給申請書

6.負担限度額認定申請書(特定入所者介護サービス費)

7.要介護認定の資料提供にかかる申出書

8.住宅改修関係申請書類

9.介護給付費等の取消依頼書(過誤申立書)

10.介護サービスに係る報告要領・報告書

11.福祉用具貸与にかかる例外給付届出書

12.指定介護老人福祉施設特例入所等に係る様式

13.送付先変更・住所変更届様式​

ダウンロードファイル

1.介護保険認定申請書

介護保険認定申請手続きの概要
申請方法

下記の介護保険認定申請書について、表裏両面で印刷し、記載例を参考に、すべて記入の上提出してください。

申請場所 介護保険担当窓口(1階7番窓口)
郵送の可否
申請に必要なもの

介護保険認定申請書(表裏両面印刷にて)・介護保険被保険者証

郵送での提出の場合、介護保険被保険者証を回収後、暫定の資格者証をお送りしますので、返信用封筒(110円切手を添付の上)をご同封ください。

  介護保険認定申請書(表裏) [PDFファイル/158KB]

      記入例(介護保険認定申請書) [PDFファイル/259KB]

 

2.介護保険関係証明書再交付申請書

3.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

4.高額介護サービス費支給申請書

5.福祉用具購入費支給申請書

  【購入後】

 

6.負担限度額認定申請書(特定入所者介護サービス費)

 

7.要介護認定の資料提供にかかる申出書

8.住宅改修関係申請書類

9.介護給付費等の取消依頼書(過誤申立書)

 【提出期限等について】

 同月過誤の場合は月末、通常過誤の場合は15日(休日の場合は前営業日)までにご提出ください。

 なお、過誤申立は、国保連合会への請求が通ったことを確認してから行ってください。

 また、国保連合会への再請求につきましては、どちらも提出締切日の翌月に行ってください。

10.介護サービスに係る報告要領・報告書

11.福祉用具貸与にかかる例外給付届出書

12.指定介護老人福祉施設特例入所等に係る様式

13.送付先変更・住所変更届様式

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