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介護保険関係様式集
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介護保険認定申請書
| 申請方法 |
下記の介護保険認定申請書について、表裏両面で印刷し、記載例を参考に、すべて記入の上提出してください。 |
|---|---|
| 申請場所 | 介護保険担当窓口（1階7番窓口） |
| 郵送の可否 | 可 |
| 申請に必要なもの |
介護保険認定申請書（表裏両面印刷にて）・介護保険被保険者証 郵送での提出の場合、介護保険被保険者証を回収後、暫定の資格者証をお送りしますので、返信用封筒（84円切手を添付の上）をご同封ください。 |
介護保険認定申請書（表裏） [Excelファイル／41KB]
介護保険関係証明書再交付申請書
介護保険関係証明書再交付申請書 (PDFファイル:30.7KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書は、認定結果が確定してから提出してください。（適用年月日は遡っても差し支えありません）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／73KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル／97KB]
入力用 [Excelファイル／14KB] [Excelファイル／14KB]
高額介護サービス費支給申請書
介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 (PDFファイル:50.7KB)
福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い） [PDFファイル／58KB]
受領委任払（承認願兼同意書・事前申請用） (PDFファイル:77.1KB)
受領委任払（支給申請兼販売証明書・事後提出用） (PDFファイル:77.4KB)
- 令和4年4月1日から、請求書の押印を廃止しました。それに伴い、窓口で請求書を受理する際に請求書提出者の本人確認が必要となりました。
請求書を提出する際は本人確認ができるもの（運転免許証および社員証等）を提示してください。
- 令和6年4月1日から、一部の福祉用具について貸与と販売の選択制が導入されました。選択制の対象福祉用具の貸与・販売にあたっては、上記の書類に加えて、必要な対応および書類があります。詳しくは、一部の福祉用具について貸与と販売の選択制が導入されましたをご確認ください。
選択制の対象福祉用具の購入申請における確認資料 [Wordファイル／14KB]
負担限度額認定申請書（特定入所者介護サービス費）
負担限度額認定申請に伴う必要書類 [PDFファイル／649KB]
要介護認定の資料提供にかかる申出書
必要書類
1 要介護認定等の資料提供にかかる申出書
2 申請者の本人確認ができるもの
例：施設・事業者の社員証や介護支援専門員証等（郵送で請求する場合はその写し）
3 施設・事業者が被保険者と契約していることが確認できる書類
例：契約書の写し等
※居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出している場合は不要です。
4 94円切手を添付した返信用封筒（郵送で請求する場合のみ）
要介護認定等の資料提供にかかる申出書 [PDFファイル／38KB]
住宅改修関係申請書類
介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書（償還払い） [PDFファイル／55KB]
住宅改修承諾書（賃貸住宅） (PDFファイル:37.7KB)
令和4年4月1日から、請求書の押印を廃止しました。それに伴い、窓口で請求書を受理する際に請求書提出者の本人確認が必要となりました。
請求書を提出する際は本人確認ができるもの（運転免許証および社員証等）を提示してください。
介護保険住宅改修ご利用の手引き(市民向け） [PDFファイル／633KB]
介護保険住宅改修ご利用の手引き(施工業者向け） [PDFファイル／637KB]
介護給付費等の取消依頼書（過誤申立書）
取消依頼書に記入する「申立事由コード」がご不明な場合は
福岡県国民健康保険団体連合会ホームページ＜外部リンク＞
をご覧ください。
介護サービスに係る報告要領・報告書
介護サービスに係る事故報告書 [Excelファイル／101KB]
介護サービスに係る事故報告要領 [PDFファイル／451KB]
報告要領 新旧対照表（令和3年5月19日改正） [PDFファイル／131KB]
※メール提出時の送付先：kaigo@city.dazaifu.lg.jp
福祉用具貸与にかかる例外給付届出書
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書（表） [PDFファイル／70KB]
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書（裏） (PDFファイル:45.0KB)
指定介護老人福祉施設特例入所等に係る様式
指定介護老人福祉施設特例入所等における様式 [Excelファイル／113KB]
福岡県指定介護老人福祉施設等入所指針 [PDFファイル／232KB]
送付先変更・住所変更届様式
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