指定居宅介護(予防)支援事業所の指定申請方法

新規・更新手続き

下記の申請書類をダウンロードし、チェックリストをもとに、必要書類の提出をしてください。

申請期限

• 新規：指定開始予定日の2か月前まで。

　　（例：4月1日指定開始予定の場合は1月31日までに提出）

　　※すでに太宰府市で居宅介護支援事業の指定を受けている事業者が、介護予防支援事業の新規指定を受ける場合は指定開始予定日の1か月前までに提出。

• 更新：指定有効期間満了日の前々月の末日まで。

　　（例：9月30日指定有効期間満了の場合は7月31日までに提出）

　※提出の際は事前にご連絡ください。

審査手数料

指定審査には以下の手数料が必要となります。

• 指定（更新）申請書が提出された後、事業所宛に納付書を郵送します。
• 手数料は、納付書に記載の納期限までに、金融機関（ゆうちょ銀行除く）で納付してください。
• 納付後、領収書控の写しを市に提出してください。

（注意）　手数料は審査のための手数料ですので、指定（更新）できない場合も返還できません。

介護予防支援と介護予防ケアマネジメントについて

＜注意事項＞

要支援者のプランは、介護予防サービスを含んだ「介護予防支援」と、総合事業のみの「介護予防ケアマネジメント」がありますが、令和6年度から新たに指定事業所として行うことができる業務は「介護予防支援のみ」です。

取り扱いについては、こちら [Wordファイル／25KB]をご覧ください。

また、3者契約はこちら [Wordファイル／23KB]の様式を参考に作成してください。

指定（更新）申請書等

• 提出書類チェック表(1) [Wordファイル／81KB]
• 提出書類チェック表(2) [Excelファイル／44KB]
• 新規指定・指定更新申請書 [Excelファイル／126KB]
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／103KB]
• 従業者の雇用（予定）証明書　(Wordファイル:40.5KB)
• 経歴書 [Excelファイル／17KB]
• 事業所平面図 [Excelファイル／13KB]
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
• 誓約書 [Excelファイル／26KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表　(Excelファイル:58.9KB)
• 介護給付費算定に係る体制等に関する添付書類等チェック表　(Excelファイル:12.6KB)

変更、廃止・休止・再開・指定辞退届出書

• 届出内容（人員・設備・運営関係）に変更があった場合は、変更届出書チェック表を参考に、必要書類を提出してください。
• 原則、変更があった日から10日以内に届け出が必要です。
• 廃止・休止の1か月前までに、必ず届出してください。
• 再開は届出の1か月前までに、必ず連絡してください。

• 指定・更新・変更・廃止・休止・再開・指定辞退届出書 [Excelファイル／100KB]
• 変更届出書チェック表 [Excelファイル／101KB]
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／91KB]
• 従業者の雇用（予定）証明書 [Wordファイル／41KB]
• 経歴書 [Excelファイル／17KB]
• 事業所平面図 [Excelファイル／12KB]
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／10KB]
• 誓約書 [Excelファイル／26KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

• 介護給付費(加算等)に変更が生じた場合、介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表、添付書類等チェック表、その他加算要件に関する必要書類を添えてご提出ください。
• 毎月15日必着です。内容等に不備がなければ翌月1日から加算等を変更します。

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び体制状況一覧表 [Excelファイル／52KB]
• 介護給付費算定に係る体制等に関する添付書類等チェック表　(Excelファイル:12.6KB)