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地域密着型サービス事業所の指定にかかる届出
介護保険法により、地域密着型サービスの指定を受けた事業者は、以下の場合、指定権者（市）へ届出を行うことが義務付けられています。下記について参照のうえ、所定の申請様式及び添付書類を添えて届出を行ってください。
新規・更新手続き
下記の申請書類をダウンロードし、チェックリストをもとに、必要書類の提出をしてください。
新規指定については、個別にご相談ください。
有効期限
- 指定有効期間満了日の前々月の末日まで。（必着）
- 郵送不可。提出の際は事前にご連絡ください。
例：9月30日指定有効期間満了の場合は7月31日までに提出
審査手数料
指定審査には以下の手数料が必要となります。
| 種類 | 手数料 |
|---|---|
| 新規指定 | 30,000円 |
| 指定更新 | 20,000円 |
- 指定（更新）申請書が提出された後、事業所宛に納付書を郵送します。
- 手数料は、納付書に記載の納期限までに、金融機関（ゆうちょ銀行除く）で納付してください。
- 納付後、領収書控の写しを市に提出してください。
（注意） 手数料は審査のための手数料ですので、指定（更新）できない場合も返還できません。
提出先
- 電子申請の場合：電子申請届出システム＜外部リンク＞
※介護事業所の指定申請等に係る「電子申請届出システム」利用開始のお知らせをご確認ください。 - 書面の場合：〒818-0198 太宰府市観世音寺一丁目1番1号（太宰府市役所1階）介護保険課
全サービス共通
指定申請書（別紙様式第二号（一）） [Excelファイル／30KB]
指定更新申請書（別紙様式第二号（二）） [Excelファイル／30KB]
地域密着型通所介護
指定（更新）申請提出書類チェックリスト [PDFファイル／107KB]
指定（更新）申請提出書類チェックリスト（2） [Excelファイル／22KB]
付表第二号（三）指定等に係る記載事項 [Excelファイル／44KB]
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／306KB]
標準様式2 （代表者・管理者）経歴書 [Excelファイル／17KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書（介護保険法） [Excelファイル／19KB]
参考様式6-2 誓約書（太宰府市規則） [Excelファイル／12KB]
参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)
参考様式9 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:20.5KB)
別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地密通所） [Excelファイル／157KB]
小規模多機能型居宅介護
指定（更新）申請提出書類チェックリスト [PDFファイル／113KB]
指定（更新）申請提出書類チェックリスト（2） [Excelファイル／30KB]
付表第二号（六）指定等に係る記載事項 [Excelファイル／36KB]
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／219KB]
標準様式2 （代表者・管理者）経歴書 [Excelファイル／17KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書（介護保険法） [Excelファイル／19KB]
参考様式6-2 誓約書（太宰府市規則） [Excelファイル／12KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／11KB]
参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)
別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（小多機） [Excelファイル／187KB]
認知症対応型共同生活介護
指定（更新）申請提出書類チェックリスト [PDFファイル／229KB]
指定（更新）申請提出書類チェックリスト （2） [Excelファイル／30KB]
付表第二号（七）指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／218KB]
標準様式2 （代表者・管理者）経歴書 [Excelファイル／17KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書（介護保険法） [Excelファイル／19KB]
参考様式6-2 誓約書（太宰府市規則） [Excelファイル／12KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／11KB]
参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)
別紙3 協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]
別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（GH） [Excelファイル／185KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
指定（更新）申請提出書類チェックリスト [PDFファイル／231KB]
指定（更新）申請提出書類チェックリスト（2） [Excelファイル／32KB]
付表第二号（九）指定等に係る記載事項 [Excelファイル／36KB]
標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／321KB]
標準様式2 （代表者・管理者）経歴書 [Excelファイル／17KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書（介護保険法） [Excelファイル／19KB]
参考様式6-2 誓約書（太宰府市規則） [Excelファイル／12KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／11KB]
参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)
別紙3 協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／49KB]
別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地密特養） [Excelファイル／214KB]
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
指定（更新）申請提出書類チェックリスト [PDFファイル／109KB]
指定（更新）申請提出書類チェックリスト （2） [Excelファイル／24KB]
付表第二号（一）指定等に係る記載事項 [Excelファイル／23KB]
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／190KB]
標準様式2 （代表者・管理者）経歴書 [Excelファイル／17KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書（介護保険法） [Excelファイル／19KB]
参考様式6-2 誓約書（太宰府市規則） [Excelファイル／12KB]
参考様式8 介護・医療連携推進会議の構成員(Excelファイル:10.5KB)
別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（定期巡回） [Excelファイル／177KB]
変更、廃止・休止・再開・指定辞退届出書
- 届出内容（人員・設備・運営関係）に変更があった場合は、変更届出書チェック表を参考に、必要書類を提出してください。（必要に応じて上記書類をダウンロードしてください）
- 原則、変更があった日から10日以内に届け出が必要です。
- 廃止・休止の1か月前までに、必ず届出してください。
- 再開は届出の1か月前までに、必ず連絡してください。
変更届出書（別紙様式第二号（四）） [Excelファイル／24KB]
廃止・休止、再開、指定辞退届出書（別紙様式第二号（三・五・六）） [Excelファイル／44KB]
●変更届チェックリスト
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