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地域密着型サービス事業所の指定にかかる届出について

ページID:0001854 更新日:2022年4月6日更新 印刷ページ表示

介護保険法により、地域密着型サービスの指定を受けた事業者は、以下の場合、指定権者(市)へ届出を行うことが義務付けられています。下記について参照のうえ、所定の申請様式及び添付書類を添えて届出を行ってください。

新規・更新手続き

下記の申請書類をダウンロードし、チェックリストをもとに、必要書類の提出をしてください。

新規指定については、個別にご相談ください。

有効期限

  • 指定有効期間満了日の前々月の末日まで。(必着)
  • 郵送不可。提出の際は事前にご連絡ください。

例:9月30日指定有効期間満了の場合は7月31日までに提出

審査手数料

指定審査には以下の手数料が必要となります。

審査手数料
種類 手数料
新規指定 30,000円
指定更新 20,000円
  • 指定(更新)申請書が提出された後、事業所宛に納付書を郵送します。
  • 手数料は、納付書に記載の納期限までに、金融機関(ゆうちょ銀行除く)で納付してください。
  • 納付後、領収書控の写しを市に提出してください。

(注意) 手数料は審査のための手数料ですので、指定(更新)できない場合も返還できません。

地域密着型通所介護

指定(更新)申請提出書類チェックリスト [PDFファイル/223KB]

指定更新申請書(Excelファイル:25.8KB)

付表9 事業所の指定に係る記載事項(Excelファイル:17KB)

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:119.1KB)

参考様式2 (代表者・管理者)経歴書(Excelファイル:22.8KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excelファイル:10.8KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)

参考様式6-1 誓約書(介護保険法) [Excelファイル/3.38MB]

参考様式6-2 誓約書(太宰府市規則) [Excelファイル/12KB]

参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)

参考様式9 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:20.5KB)

別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地密通所) [Excelファイル/135KB]

小規模多機能型居宅介護

指定(更新)申請提出書類チェックリスト [PDFファイル/232KB]

指定更新申請書(Excelファイル:25.8KB)

付表3 事業所の指定に係る記載事項(Excelファイル:31.8KB)

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:126.1KB)

参考様式2 (代表者・管理者)経歴書(Excelファイル:22.8KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excelファイル:10.8KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)

参考様式6-1 誓約書(介護保険法) [Excelファイル/3.38MB]

参考様式6-2 誓約書(太宰府市規則) [Excelファイル/12KB]

参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)

参考様式9 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:20.5KB)

別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小多機) [Excelファイル/112KB]

認知症対応型共同生活介護

指定(更新)申請提出書類チェックリスト [PDFファイル/229KB]

指定更新申請書(Excelファイル:25.8KB)

付表4 事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/17KB]

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:125.2KB)

参考様式2 (代表者・管理者)経歴書(Excelファイル:22.8KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excelファイル:10.8KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)

参考様式6-1 誓約書(介護保険法) [Excelファイル/3.38MB]

参考様式6-2 誓約書(太宰府市規則) [Excelファイル/12KB]

参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)

参考様式9 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:20.5KB)

別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(Gh) [Excelファイル/116KB]

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

指定(更新)申請提出書類チェックリスト [PDFファイル/231KB]

指定更新申請書(Excelファイル:25.8KB)

事業所の指定に係る記載事項 付表6(Excelファイル:28.3KB)

参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:285.2KB)

参考様式2 (代表者・管理者)経歴書(Excelファイル:22.8KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)

参考様式4 設備等一覧表(Excelファイル:10.8KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.3KB)

参考様式6-1 誓約書(介護保険法) [Excelファイル/3.38MB]

参考様式6-2 誓約書(太宰府市規則) [Excelファイル/12KB]

参考様式8 運営推進会議の構成員(Excelファイル:10.2KB)

参考様式9 サービス提供実施単位一覧表(Excelファイル:20.5KB)

別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地密特養) [Excelファイル/151KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

指定(更新)申請提出書類チェックリスト [PDFファイル/227KB]

指定申請書(Excelファイル:24.4KB)

指定更新申請書(Excelファイル:25.8KB)

事業所の指定に係る記載事項 付表7(Wordファイル:67KB)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:138.5KB)

参考様式2 経歴書(Wordファイル:27.5KB)

参考様式3 平面図(Excelファイル:11KB)

参考様式4 設備・備品等一覧表(Wordファイル:14KB)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.5KB)

参考様式6-1 誓約書(介護保険法) [Excelファイル/3.38MB]

参考様式6-2 誓約書(太宰府市規則) [Excelファイル/12KB]

参考様式8 介護・医療連携推進会議の構成員(Excelファイル:10.5KB)

別紙 (Excelファイル:230KB)社会保険及び労働保険加入状況確認票(Wordファイル:25.1KB)

別紙 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(定期巡回) [Excelファイル/109KB]

変更、廃止・休止・再開・指定辞退届出書

  • 届出内容(人員・設備・運営関係)に変更があった場合は、変更届出書チェック表を参考に、必要書類を提出してください。(必要に応じて上記書類をダウンロードしてください)
  • 原則、変更があった日から10日以内に届け出が必要です。
  • 廃止・休止の1か月前までに、必ず届出してください。
  • 再開は届出の1か月前までに、必ず連絡してください。

変更届出書(Excelファイル:19.5KB)

廃止・休止・再開届出書(Excelファイル:20.3KB)

指定辞退届出書(Excelファイル:19.1KB)

 ●変更届チェックリスト

   (1)地域密着型通所介護 [PDFファイル/68KB]

   (2)小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル/81KB]

   (3)認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル/79KB]

   (4)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル/75KB]

   (5)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル/163KB]

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