県外で予防接種を受ける場合は

　里帰り出産や施設入所などにより、県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合は、「予防接種実施依頼書」が必要です。事前に子育て支援課母子保健係（子育て支援センター内）で手続きを行ってください。

対象となる予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種

• BCG
• 五種混合・四種混合・三種混合
• 二種混合
• 麻しん風しん混合（MR）
• 日本脳炎
• 単独不活化ポリオ
• ヒブ
• 小児用肺炎球菌
• 子宮頸がん
• 水痘
• B型肝炎
• ロタウイルス

接種を受ける前の手続き

1. 予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／36KB]を子育て支援課（子育て支援センター）に提出する。（申請は、郵送やメールでの提出も受け付けます。）提出先メールアドレスは　boshihoken@city.dazaifu.lg.jpです。
2. 「予防接種実施依頼書」の交付を受ける。（申請書受理後、1週間程度で郵送します）
3. 「予防接種実施依頼書」を医療機関に提出して接種を受ける。

接種する医療機関で必要なこと

• 領収書（接種した予防接種の種類及び単価がわかるもの）の受領
• 予診票（問診票）またはその写しの受領
• 母子健康手帳への予防接種記録の記入（乳幼児の予防接種の場合のみ）

接種を受けたあとの手続き

以下の書類を提出してください。（提出は郵送でも受け付けます。）

1. 予防接種費償還払申請書兼請求書 [PDFファイル／89KB]
   記入例 [PDFファイル／123KB]
2. 領収書（原本）
3. 予診票（原本または写し）
4. 母子健康手帳（接種した本人の氏名や生年月日が確認できるページと予防接種の記録があるページの写し）（乳幼児の予防接種の場合のみ）