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太宰府市ひきこもり相談窓口（受付フォーム）

ひきこもり相談窓口の予約申し込みフォームです。
本申し込みフォームに入力された情報は、今後の支援につなげるために使用することがございます。ご協力をお願いします。
また、予約状況によっては希望する日時のご対応ができない場合がございますので、その際は担当者よりご連絡いたします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

お名前を入力ください（任意）

相談したい日時を記入ください。すでに予約が入っている場合もございますので、候補日は複数ご提示ください。（例：〇月○○日〇時～〇時、〇月△日〇時～〇時）

電話番号またはメールアドレスを入力ください（任意）

その他補足や事前にお伝えしたい事項などがありましたら自由に記入ください。