様式第23号(第22条関係)

年　　月　　日　

　太宰府市長　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)
電話　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　

景観重要建造物所有者等変更届出書

　景観法第43条の規定により、太宰府市指定の景観重要建造物の所有者等を変更したので、次のとおり届け出ます。

景観重要建造物の名称	　	
指定番号	指定第　　　　　　　号	
指定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
景観重要建造物の所在地	太宰府市	
新所有者(管理者)の住所及び氏名	住所

氏名	
旧所有者(管理者)の住所及び氏名	住所

氏名	

※受付印	※処理欄	
備考　※印欄は記入しないでください。