様式第４号（第８条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　　　　　　　　
太宰府市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　
太宰府市地域活動支援センター運営費補助金補助事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日　　　第　　号で交付決定がありました太宰府市地域活動支援センター運営費補助金について、太宰府市地域活動支援センター運営費補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記
１　地域活動支援センター
　⑴　施設の所在地

　⑵　施設の名称

２　当該事業における収支決算書

３　その他参考となる書類（通所者出席簿等）