○太宰府市介護サービス事業者指導監査要綱
令和2年3月24日
要綱第1号
太宰府市指定地域密着型サービス事業者等指導監査要綱(平成22年要綱第12号)の全部を改正する。
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第76条、第78条の7、第83条、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17、第115条の27、第115条の33第1項及び第115条の45の7並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法第112条の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及びこれらの者であった者(以下「介護サービス事業者」という。)に対して、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、介護予防支援及び施設サービス(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して市長が行う指導及び監査に関する必要な事項又は業務管理体制に係る確認検査の方法等を定めるものとする。
(1) 指導とは、介護サービス事業者に対し、介護給付費等サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底することにより、介護給付費等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることをいう。
(2) 監査とは、介護サービス事業者に対し介護給付等サービスの内容及び介護報酬の請求に関し、法令及び条例に違反する疑いがあると認められる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を取ることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることをいう。
(3) 業務管理体制確認検査とは、業務管理体制の整備・運用状況又は介護サービス事業者の不正行為への組織的関与の有無を確認することにより、介護サービス事業者の法令の遵守を確保し、不正行為を未然に防止するとともに、利用者の保護及び居宅サービス等の事業の運営の適正化を図ることをいう。
(指導計画)
第3条 指導は、各年度当初に作成する指導計画に基づき実施する。
2 指導計画は、次に掲げる事項について作成する。
(1) 当該年度の指導方針
(2) 指導対象となる介護サービス事業者
(3) 重点指導項目その他指導の実施に関し必要な事項
(指導の実施形態)
第4条 指導の実施形態は、集団指導及び運営指導とする。
(1) 集団指導 年1回以上、講習等の方法により実施する。
(2) 運営指導 次の形態により、原則として指定又は許可の有効期間内に少なくとも1回以上、指導の対象となる介護サービス事業者の事業所において行う。
ア 一般指導 市長が単独で実施する。
イ 合同指導 厚生労働大臣又は都道府県知事と市長が合同で行う。
(令4要綱10・一部改正)
(指導の内容)
第5条 指導の内容は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 指定又は許可の権限を持つ介護サービス事業者に対し、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等に基づく指導を行う。
(2) 運営指導 介護サービスの実施状況指導、最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導を行う。指導に当たっては、国が定める基準等への適合性に関し、介護サービス事業者による自己点検を励行するものとし、介護サービスの実施状況指導及び最低基準等運営体制指導については、介護サービスの質の確保、利用者保護等の観点から重要と考えられる標準的な確認すべき項目(以下「確認項目」という。)及び標準的な確認すべき文書(以下「確認文書」という。)に基づき実施する。なお、サービス種別ごとの確認項目及び確認文書については別に定める。また、介護サービスの実施状況指導及び最低基準等運営体制指導においては、確認項目以外の項目は、特段の事情がない限り確認を行わないものとし、確認文書以外の文書は原則求めないものとする。
(令4要綱10・追加)
(指導対象の選定)
第6条 指導は、全ての介護サービス事業者を対象とし、指導形態に応じて、次に掲げる基準により対象の選定を行う。
(1) 集団指導 市長が指定した介護サービス事業者(市外の事業所を除く。)を対象とする。
(2) 運営指導
ア 一般指導 実施頻度や個別事由を勘案し、原則毎年度、計画的に実施できるよう市長が介護サービス事業者を選定する。
イ 合同指導 厚生労働大臣又は都道府県知事が選定した介護サービス事業者を対象に実施する。ただし、厚生労働大臣又は都道府県知事から選定の依頼を受けた場合は、一般指導の選定基準に準じて市長が選定する。
(令4要綱10・旧第5条繰下・一部改正)
(指導の実施方法)
第7条 指導の実施方法は、次に掲げるとおりとする。
(1) 集団指導
ア 市長は、集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により指導対象となる介護サービス事業者に対して原則として2月前までに通知する。
(2) 運営指導
ア 市長は、次に掲げる事項を文書により指導対象となる介護サービス事業者に原則として1月前までに通知する。ただし、指導対象となる介護サービス事業者において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に通知するものとする。
(ア) 根拠規定及び目的
(イ) 日時及び場所
(ウ) 指導担当職員
(エ) 介護サービス事業者の出席者(役職名等で可)
(オ) 準備すべき書類等
(カ) 当日の進め方、流れ等(実施する運営指導の形態、スケジュール等)
イ 指導方法は、関係書類等をもとに関係者に説明を求める面談方式とする。なお、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認できる内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができる。
ウ 運営指導において準備する文書は、原則として、前年度から直近の実績に係るものとし、介護サービス事業者に対して運営指導の事前又は当日に提出を求める資料及び書類の写し等については1部とし、市が既に保有している文書(新規指定時、指定更新時及び変更時に提出されているもの等)については再提出を求めない。また、介護サービス事業者において作成、保存等が行われている各種書面について、当該書面に代えて電磁的記録により管理されている場合は、ディスプレイ上で内容を確認することとし、別途、印刷した書類等の準備や提出は求めない。
エ 利用者等へのサービスの質を確保するためにその記録等を確認する場合は、特に必要と判断する場合を除き、対象は原則として3人以内とする。ただし、居宅介護支援事業所については、原則として介護支援専門員1人当たり2人以内の利用者についてその記録等を確認する。
(令4要綱10・旧第6条繰下・一部改正)
(指導後の措置等)
第8条 市長は、運営指導が終了したときは、介護サービス事業者の代表者、管理者及び関係職員に対し、指導結果の講評及び必要な指示を行う。
2 市長は、運営指導の結果、改善及び介護報酬に係る過誤による調整(以下「過誤調整」という。)を要すると認められた事項について通知を行い、改善指摘事項については、期限を付して改善報告を求めるほか、必要に応じて職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行う。
3 過誤調整に伴い、介護給付等を受けた要介護者及び要支援者(以下「要介護者等」という。)の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、市長は、要介護者等に返還するよう介護サービス事業者に対して指導するものとする。
(令4要綱10・旧第7条繰下・一部改正)
(監査への変更)
第9条 市長は、運営指導中に次の各号のいずれかに該当する状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うものとする。
(1) 都道府県知事及び市長が定める介護給付等対象サービスの事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(令4要綱10・旧第8条繰下・一部改正)
(監査対象の選定)
第10条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認の必要があると認める介護サービス事業者に対して立入検査等により実施する。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市長が、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情等の情報
エ 国保連又は他の保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護サービス事業者の情報
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報及び同条第5項に規定する都道府県からの通知情報
(2) 運営指導において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(3) その他特に指定基準違反等が疑われるに足りる情報
(令4要綱10・旧第9条繰下・一部改正)
(監査方法)
第11条 監査の方法は、介護サービス事業者に対して、報告若しくは帳簿書類の提出又は提示を命じ、出頭を求め、関係者に対して質問し、若しくは介護サービス事業者の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他物件を検査する方法とする。
2 市長は、監査を実施するときは、あらかじめ次に掲げる事項を介護サービス事業者に通知する(第9条に基づく監査を実施する場合を除く。)。ただし、監査対象となる事業所において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該事業所の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、監査開始時に通知する。
(1) 根拠規定
(2) 監査対象事業所
(3) 日時及び場所
(4) 監査担当職員
(5) 監査対象介護サービス事業者の出席者(役職名等で可)
(6) 必要な書類等
(7) 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
3 都道府県知事、他の市町村長又は広域連合の長(以下「都道府県知事等」という。)が指定する介護サービス事業者について監査を行う場合は、市長はその旨を事前に当該都道府県知事等に連絡するものとし、当該監査の結果、指定基準違反等又は人格尊重義務違反と認められるときは、文書により当該都道府県知事等に通知する。ただし、当該都道府県知事等と同時に監査を行っている場合は、この限りでない。
(令4要綱10・旧第10条繰下・一部改正)
(監査後の措置等)
第12条 監査の結果、当該介護サービス事業者に指定基準違反等又は人格尊重義務違反が認められた場合には、法第5章の規定に基づき、次に掲げる行政上及び経済上の措置をとるものとする。ただし、都道府県知事等が指定する介護サービス事業者については、この限りでない。
(1) 行政上の措置
ア 勧告 介護サービス事業者に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該介護サービス事業者に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。なお、勧告した場合は、当該介護サービス事業者に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
イ 命令 アに掲げる勧告を受けた介護サービス事業者が正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、市長は当該介護サービス事業者に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。なお、命令した場合は、当該介護サービス事業者に対し期限内に文書によりとった措置について報告を求める。
ウ 指定の取消し等 介護サービス事業者の指定基準違反等又は人格尊重義務違反又は人格尊重義務違反の内容が、法に定める指定の取消事由のいずれかに該当する場合においては、市長は当該事業者に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止することができる。
(2) 経済上の措置
ア 都道府県知事又は市長が取消処分等(命令を除く。)を行った場合に、当該介護サービス事業者が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該支払に関係する保険者に対し、当該不正利得の徴収を行うよう要請するものとする。
イ 市長はアの不正利得については、原則として法第22条第3項の規定に基づき返還額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
ウ 過誤調整又は返還金の発生に伴い、介護給付等を受けた要介護者等の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、要介護者等に返還するようサービス事業者等に対し指導するものとする。
(令4要綱10・旧第11条繰下・一部改正)
(確認検査方法)
第13条 法第115条の33第1項及び介護サービス事業者業務管理体制確認検査指針(平成21年3月30日付老発第0330077号厚生労働省老健局長通知)の規定に基づき、市長に業務管理体制の整備に関する事項を届け出るとされた介護サービス事業者における業務管理体制の整備及び運用状況を確認するための方法は次のとおりとする。
(1) 一般検査 介護サービス事業者等における業務管理体制の整備及び運用状況を確認するため、市長は、法第115条の32第2項に基づく届出の内容に関する報告書類の提出を求め、書面検査等を実施する。なお、報告等の内容に不備が認められ、その改善が見込まれないときは、当該介護サービス事業者の本部等へ立ち入り、業務管理体制の整備及び運用状況を確認する。
(2) 特別検査 指定地域密着型サービス事業所等の指定取消処分の事案が発覚した場合に、当該介護サービス事業者の本部等へ立ち入り、業務管理体制の整備状況及び組織的関与の有無を確認する。
(令4要綱10・旧第12条繰下)
(検査後の行政上の措置)
第14条 立入検査の結果、法第115条の32第1項に規定する基準の違反が認められた場合には、法第115条の34の規定に基づき、第12条第1号に規定する行政上の措置を行うものとする。
(令4要綱10・旧第13条繰下・一部改正)
(報告)
第15条 法第197条の1の規定に基づき、指導監査等の実施について、厚生労働大臣又は都道府県知事から報告を求められた場合又は指導監査等の結果において重大な法令違反等について市長が必要と判断した場合は、厚生労働大臣又は都道府県知事に報告を行うものとする。
(令4要綱10・旧第14条繰下)
(委任)
第16条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
(令4要綱10・旧第15条繰下)
附則
この要綱は、公布の日から施行する。
附則(令和4年要綱第10号)
この要綱は、公布の日から施行し、改正後の太宰府市介護サービス事業者指導監査要綱の規定は、令和4年4月1日から適用する。