介護保険関係申請書様式集

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介護保険関係様式

要介護認定申請書
申請書名	介護保険（新規・更新・区分変更）申請書　（160kbyte） ※申請書・申請情報書のご記入をお願いいたします。
備　　　考	記入例（申請書）（165kbyte）記入例（申請情報書）（135kbyte）

被保険者証再交付申請書
申請書名	介護保険被保険者証(未着）再交付申請書（70kbyte)
備　　　考	被保険者証再交付申請にご使用ください。

居宅サービス計画作成依頼届出書
申請書名	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（12kbyte）
備　　　考	居宅介護支援事業所がケアプラン作成の届出を行うための書類です。

高額介護サービス費支給申請書
申請書名	介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書（109kbyte）
備　　　考	介護サービス利用の際、保険給付の自己負担が一定額以上となった場合の支給申請です。

福祉用具購入申請書
申請書名	介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（128kbyte）受領委任払（承認願兼同意書・事前申請用）（21kbyte）受領委任払（支給申請兼販売証明書・事後提出用）（22kbyte）
備　　　考	福祉用具は、福岡県の指定を受けている事業所での購入が必要です。

負担限度額認定申請書（特定入所者介護サービス費）
申請書名	介護保険負担限度額認定申請書（特定入所者介護サービス費）（29kbyte）介護保険負担限度額認定証（未着）再交付申請書（36kbyte）
備　　　考	住民税非課税世帯に属する人が、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護療養型医療施設に入所・入院する際における、食費・居住費の減額申請です。ショートステイも含みます。

要介護認定の資料提供にかかる申出書
申請書名	要介護認定等の資料提供にかかる申出書（22kbyte）要介護認定証明書交付申請書（33kbyte）
備　　　考	居宅介護支援事業所のケアマネージャーが、要介護認定の資料提供にかかる申請書です。要介護認定証明書は、被保険者本人及び家族でも申請できます。

住宅改修関係申請書類
申請書名	介護保険居宅介護(支援）住宅改修費支給申請書・償還払（17kbyte）受領委任払申請書（17kbyte）住宅改修理由書　（19kbyte）　（45kbyte）住宅改修承諾書（一般世帯）（10kbyte）（賃貸住宅）（13kbyte）住宅改修工事内訳書（134kbyte）工事写真台紙（9kbyte）支払いに関する委任状(12kbyte)
備　　　考	住宅改修にあたっての留意事項マニュアル (17.9MB) 　　住宅改修をされる場合は、事前協議が必要です。　　事前協議の際は、「住宅改修理由書」、「工事見積書」、「工事図面」、「工事前の写真」　　をご用意ください。　太宰府市指定請求書（21kbyte）

新予防サービスケアプラン帳票
申請書名	新予防サービスケアプラン帳票その1 （45kbyte）　その2 （62kbyte）その1 （43kbyte）その2 （49kbyte）
備　　　考	新予防サービスケアプラン作成に使用します。

このページに関する問い合わせ

部署：高齢者支援課
電話番号： 092-921-2121
ＦＡＸ番号： 092-921-1601

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