ひと月の医療費が高額となった場合(高額療養費)

   国民健康保険に加入する世帯でひと月に負担する医療費の金額は、年齢や所得に応じて、自己負担の上限が定められています。

   注意:対象は保険適用分に限ります。

   病院の窓口で支払った医療費が、下記の金額(自己負担限度額)を超えたときは、その超えた額が高額療養費として、世帯主に支給されます。(申請から支給までには3カ月以上かかります)

69歳までの人の自己負担限度額

区分
所得区分 高額医療申請3回目まで
(過去12カ月間で)
高額医療申請4回目以降
(過去12カ月間で)
(ア)  901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1パーセント 140,100円
(イ)  600万円超
        901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1パーセント 93,000円
(ウ)  210万円超
        600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント 44,400円
(エ)  210万円以下
  (住民税非課税世帯を除く)
57,600円 44,400円
(オ)  住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

   限度額適用認定証を支払の前にあらかじめ発行し、病院の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。(入院時の食事代・差額ベッド代などは含めません。)

   限度額認定証を使用しても、世帯合算等によりさらに払い戻しになる場合があります。

   所得とは、総所得金額等から基礎控除33万円を差し引いた額のことです。

自己負担限度額の基本的な考えかた

1.暦月(月の1日から末日まで)ごとに計算します。

2.医療機関ごとに計算します。

3.同じ医療機関でも歯科がある場合、歯科は別計算します。

4.入院と通院は別計算します。

5.処方箋にもとづく薬局の自己負担は、病院の自己負担と合算して計算します。

6.入院時の食事代、保険対象外の治療や差額ベッド代等は含めません。

世帯合算について

   21,000円以上の自己負担が同じ月に2回以上ある場合、それぞれの自己負担を合算して自己負担限度額を超えた額が、高額療養費として支給されます。一人の方で2つ以上の病院にかかった場合、同じ世帯で違う人が病院にかかった場合のどちらでも合算の対象となります。

 【高額医療費の計算例】 69歳以下の世帯

(例1) 一般非課税世帯
受診者 病院名・入院/外来 支払った医療費   合算 高額医療対象
A病院、入院 30,000円 (a) 30,000円
B病院、外来 10,000円   不可  
C病院、外来 10,000円 (b) 10,000円
C病院の調剤薬局 15,000円 (c) 15,000円
                               (d)  55,000円

 (a)30,000円+(b)10,000円+(c)15,000円=55,000円 > 35,400円 (e)(自己負担限度額)
∴(d)55,000円-(e)35,400円=19,600円(支払われる高額療養費)
説明
   (a)については、世帯合算の条件である21,000円を超えています。
   (b)(c)については、それぞれ21,000円未満ですが、合計すると21,000円を超えます。
(自己負担額の考え方 5 参照)
したがって、19,600円が高額療養費として、支払われます。 

(例2) 一般課税世帯(所得が210万円超600万円以下)
受診者 病院名・入院/外来 支払った医療費   合算 自己負担限度額 医療費総額
(保険適用分)
A病院、入院 300,000円 (a) 87,430円 1,000,000円
B病院、外来 2,100円   不可 7,000円
D病院、外来 3,000円   不可 10,000円

 80,100円+(1,000,000円-267,000円)×0.01= 87,430円 (b)(自己負担限度額)

∴(a)300,000円(支払った医療費)- (b) 87,430円=212,570円(支払われる高額療養費)

70歳から74歳までの人の自己負担限度額

自己負担限度額
  外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1パーセント
注意:4回目以降は44,400円となります。
一般 12,000円 44,400円
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

   まず、個人ごとに外来の限度額を適用し、その後に外来+入院(世帯単位)の限度額を適用します。


【高額医療費の計算例】 70歳から74歳まで ( 一般課税世帯)

(例3)同じ月に入院と外来で病院にかかったとき
受診者 病院名・入院/外来 支払った医療費   外来+入院(世帯単位)
A病院、外来 3,000円 (a)
B病院、外来 13,000円 (b)
B病院、入院 44,000円 (c)
    60,000円

(d)

高額医療費対象額

   (a)3,000円+(b)13,000円+(c)44,000円=(d)60,000円 > 44,400円(e)(自己負担限度額)

   ∴ (d) 60,000円-(e)44,400円=15,600円 (支払われる高額療養費)

(例4)同じ月に外来で病院にかかったとき
受診者 病院名・入院/外来 支払った医療費   外来(個人単位)
A病院、外来 3,000円   不可
B病院、外来 13,000円 (a)
    13,000円 (b) 高額医療費対象額

   (b)13,000円 >  (c)12,000円(自己負担限度額)

   ∴ (b)13,000円-(c)12,000円=1,000円 (支払われる高額療養費)

   70歳から74歳の計算方法については、69歳以下の人のような合算条件はありませんので、保険適用分医療費を暦月ごとに加算し、自己負担限度額を超えた金額が高額医療費として支払われます。

この記事に関するお問い合わせ先
国保年金課 電話番号:092-921-2121(代表) ファクス番号:092-921-1601
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