療養費支給証明申請書

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様式・申請書の詳細
内容

太宰府市の子ども、重度障害者、ひとり親家庭等の各医療証の受給資格があり、県外受診等の理由により、医療機関の窓口で医療費の支給を受けられなかった場合に、市役所窓口で自己負担分の払戻しを申請するために必要な証明書。

対象

共済組合、健康保険組合、国民健康保険組合の健康保険への加入中に、個別の医療機関の自己負担額が1カ月20,000円以上となる医療。

申請方法 事前に加入されている健康保険に療養費支給証明申請書の上半分を記入の上、ご申請ください。健康保険から返却後、市役所窓口に他の書類とともにご提出ください。
申請に必要なもの
  1. 療養費支給証明書(健康保険の証明印が押された状態のもの)
  2. 受診した医療機関の月ごとの領収書原本
  3. 保護者名義の金融機関の口座番号がわかるもの
  4. 印鑑(認印可)
  5. 医療証
  6. その他医療機関等から渡された書類(指示があった場合のみ)

注意:上記対象に当たらない方は、1は不要です。

手数料 無料
申請受付窓口 太宰府市役所1階国保年金課公費医療係6番窓口
郵送の可否 不可
代理提出の可否
問い合わせ先 太宰府市役所国保年金課公費医療係
電話番号:092-921-2121 内線番号305・315

 

この記事に関するお問い合わせ先
国保年金課 電話番号:092-921-2121(代表) ファクス番号:092-921-1601
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